В 2021 году воронежская медицина получит от Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) свыше 30 млрд рублей, что на 730 млн больше, чем в 2020-м. Эти деньги, в том числе, пойдут на оказание помощи онкобольным, проведение профосмотров, тестирование на коронавирус, раннюю диагностику сахарного диабета и премии врачам за каждый случай выявленного онкологического заболевания. Ожидается, что, несмотря на повышенную нагрузку, которая легла на больницы и поликлиники в период пандемии, бесплатная медпомощь станет ещё доступней. Об изменениях, которые произошли в системе ОМС, «TV Губерния» рассказал директор Территориального фонда ОМС Воронежской области Александр Данилов.

На лечение в Москву можно попасть без денег

Главная цель всех изменений – повысить доступность медицинской помощи. Так у воронежцев впервые появилась возможность бесплатно пройти лечение или обследование в федеральном медицинском центре без лишних преград. Не надо преодолевать конкуренцию между интересами региональных и столичных клиник, чтобы взять направление – достаточно только полиса ОМС. Пациент (его законный представитель) при наличии результатов необходимых исследований, подтверждающих установленный диагноз и наличие медицинских показаний для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, может самостоятельно обратиться в федеральную медицинскую организацию. Порядок направления застрахованных лиц в федеральные медицинские центры для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС установлен приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 №1363н.

Такое стало возможным после изменения подходов к финансированию федеральных государственных бюджетных учреждений. Теперь федеральные клиники не зависят от бюджетов региональных фондов ОМС, их единственным заказчиком стал Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
По данным за 9 месяцев 2020 года, расходы на медицинскую помощь в федеральных госучреждениях, полученную нашими застрахованными за пределами Воронежской области, составили 242 млн 451 тыс. рублей, или 35% от общих расходов на оплату счетов ТФОМС других субъектов РФ. В соответствии с прогнозными показателями это позволит Воронежской области уменьшить расходы по межтерриториальным расчётам почти на 338 млн рублей.

Профилактические мероприятия станут масштабнее

С этого года в диспансеризацию включена ранняя диагностика сахарного диабета и визуальных форм онкологии: при подозрении на первое заболевание терапевт направит пациента на исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, при втором – на дерматоскопию.

В этом году во время диспансеризации и профосмотров планируется осмотреть свыше 1 млн человек, что на 30 тыс. больше, чем годом ранее. Однако начаться эта работа может только после снятия ограничительных мер, связанных с пандемией COVID-19.

Как складывается бюджет Территориального фонда ОМС

В этом году доходы Территориального фонда ОМС составят 30 млрд 326 млн руб., что на 730 млн 500 тыс. руб. больше, чем в 2020-м. Почти 98% от этой суммы – субвенция Федерального фонда ОМС. Оставшуюся часть составляют межбюджетные трансферты от других территориальных фондов за лечение их застрахованных в воронежских клиниках, средства от применения санкций к медицинским организациям, а также штрафы, пени и неустойки. Они пополнят часть нормированного страхового запаса Фонда.

Нормированный страховой запас – своего рода «кубышка», формируется в составе бюджета Фонда ежегодно для обеспечения финансовой устойчивости регионального здравоохранения. На 2021 год его размер составит 2 млрд 369 млн руб.

На что пойдут средства Фонда ОМС

Расходная часть бюджета Фонда составит 30 млрд 333 млн 500 тыс. рублей. Основным направлением расходования средств – 97,3% – останется финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования. В 2021 году на это выделено 29 млрд 687 млн руб., что на 677 млн больше, чем годом ранее. В бюджет также заложено сохранение уровня зарплаты врачей в соотношении 200% к средней по региону и среднего медперсонала — 100%, увеличение расходов на медикаменты, расходные материалы, питание, коммунальные платежи.

Нормированный страховой запас (НСЗ) Фонда пойдёт, в первую очередь, на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной сверх плановых объёмов, и на межтерриториальные взаиморасчеты. Последние включают в себя оплату счетов других субъектов РФ за медицинскую помощь воронежцам и оплату счетов местных медицинских организаций за лечение иногородних жителей.
НСЗ в 2021 году пополнится доходами от применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, те же средства будут использованы на финансирование дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также на приобретение и проведение ремонта медицинского оборудования. Поступления прогнозируются в размере 32 млн 800 тысяч рублей.

Продолжатся финансирование мероприятий по устранению кадрового дефицита врачей и среднего медицинского персонала в первичном звене в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204, стимулирующие выплаты медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. В настоящее время эта сумма составляет 1000 рублей.
Новое направление использования НСЗ, которое появилось в прошлом году, — компенсация медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объёмов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Потребность медицинских организаций в поддержке со стороны ТФОМС в условиях чрезвычайной ситуации и при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, подтвердила пандемия COVID-19.

В программу госгарантий включили тестирование на COVID-19, и не только
 
За год медицинские организации должны провести больше 280 тысяч тестов. Норматив стоимости исследования на выявление коронавируса для одного человека установлен на федеральном уровне. А в общей сложности подушевые нормативы на медицинскую помощь, которые оказываются по полису, выросли с 12 700 рублей до 13 079 рубля. То есть больницы и поликлиники будут получать за пролеченных пациентов больше, чем в 2020-м.

В программу ОМС вошёл пересмотр гистологии: перепроверка образцов тканей в другой лаборатории, другими специалистами, на другом оборудовании. Это необходимо для безошибочной постановки диагноза, связанного с онкологией. Раньше получить второе мнение можно было только за счёт самого пациента.

В перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи дополнительно включены хирургическое лечение доброкачественных новообразований по профилю «Оториноларингология» и лечение тяжёлых форм сахарного диабета по профилю «Педиатрия».

Процессы оказания и финансирования медицинской помощи остаются прозрачными

Продолжает совершенствоваться модель клинико-статистической группировки заболеваний (КСГ). Самое значительное увеличение КСГ произошло для случаев лечения взрослого населения от злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей. Ещё одно новшество – пересмотр содержания и количества КСГ для случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией. Это позволит наиболее полно и точно отражать расходы медицинских организаций на лечение в тарифе по ОМС.

Сейчас натуральные и стоимостные объёмы онкопомощи привязаны к схемам лечения. А формат счёта описывает каждый случай оказания помощи с более чем сотней параметров, включая весь блок лечения: сроки постановки диагноза, начала лечения, маршруты оказания медпомощи, использование схем лечения, лекарственных препаратов. Это делает процессы оказания и финансирования медицинской помощи прозрачными и управляемыми. А значит, для простого человека помощь станет качественней и доступней.

Обратная связь поможет оценить работу врача

Цифровизация ОМС в 2021 году внесёт свои изменения в технологию контроля качества медицинской помощи. Так, медико-экономический контроль будет осуществляться Территориальным фондом, а не страховой компанией, и перейдёт в электронный формат. Информатизация поможет ТФОМС в автоматическом режиме отслеживать сроки ожидания плановой госпитализации, выполнения запланированных объёмов помощи, упростит текущий мониторинг обеспечения качества и доступности услуг.  

Присутствие экспертов в медорганизациях потребуется только на этапе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. А на этапе технологических проверок медицинских данных сведения в автоматизированном режиме будут использоваться для контроля качества оказанной медицинской помощи.

Например, медико-экономический контроль не позволит оплатить счёт за диспансеризацию с присвоением 1-й группы здоровья пациенту, стоящему на диспансерном наблюдении с хроническим заболеванием. Форматно-логический контроль не даст ввести вместо имени пациента число или символьные значения. Применение совокупности технологических проверок предотвратит введение некорректных сведений об оказанной медицинской помощи и обеспечит отбор объектов для дальнейших экспертных мероприятий с участием врача. Это позволит экономить время, кардинально поднять качество проверок, и как следствие – качество оказания самой медицинской помощи.  

Какими должны быть сроки оказания медпомощи

• Скорая помощь должна приехать на вызов за 20 минут, а терапевт (неотложная помощь) – в течение 24 часов.

• Срок ожидания специализированной медицинской помощи по направлению от врача составляет от 7 до 14 рабочих дней, а для пациентов с онкозаболеваниями – до 7 рабочих дней с момента постановки диагноза.

• Ожидание КТ или МРТ не может превышать 14 рабочих дней с момента назначения, а если врач подозревает онкологическое заболевание – то не больше 3 рабочих дней.

ОМС переходит в «цифру»     

Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом разрабатывают государственную программу информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи. В первую очередь она необходима для сокращения растущей нагрузки на медицинский персонал. Врач не должен отвлекаться от основной работы для заполнения различных информационных систем. Наличие сегодня в территориальных фондах ОМС профильных информресурсов, которые требуют от медорганизаций предоставления большого объёма информации, решает эту проблему только частично.

Будущая региональная информсистема ОМС должна быть включена в единую информационную систему здравоохранения. Это значит, что появятся удобные информационные сервисы для населения, увеличатся объём и оперативность информирования, а также ощутимо снизятся затраты системы ОМС на информационное сопровождение. Так, в числе информсервисов предусмотрены консультации по типовым вопросам ОМС, о возможностях полиса ОМС, обратная связь по результатам визита к врачу, голосовой помощник в мобильных приложениях.